Почему инсулин стал менее эффективен

Перед тем, как читать эту статью, нужно сначала изучить страницу “Ультракороткий инсулин Хумалог, НовоРапид и Апидра. Человеческий короткий инсулин”. Из нее вы узнаете, что такое ультракороткие и короткие виды инсулина, чем они отличаются между собой и для каких случаев предназначены. После этого можно вернуться сюда и разобраться, как рассчитывать дозировки короткого и ультракороткого инсулина для уколов в разных ситуациях. Внимательно прочитайте, как рассчитывать дозы инсулина в зависимости от показателей сахара в крови и рациона больного диабетом, и убедитесь, что никакой тайны в этом нет. Также вы будете понимать, на что похожи правильные и неправильные дозы, и это поможет вам избегать ошибок. Расчеты дозировок инсулина — весьма простые, на уровне арифметики младшей школы. Если с цифрами вы совсем не дружите, то придется колоть только фиксированные дозы инсулина, которые назначит врач.

Расчет дозы инсулина перед едой

Как рассчитывать дозировки продленного инсулина для уколов на ночь и по утрам, подробно описано в статье «Продленный инсулин Лантус и Левемир. Средний НПХ-инсулин протафан«.

Многие врачи-эндокринологи до сих пор считают, что приводит сахар в крови в норму у больных диабетом 1 и 2 типа — это слишком сложно, бесполезно или даже опасно. Если диабетик хорошо умеет рассчитывать дозы разных видов инсулина в зависимости от своих показателей сахара в крови и питания, то врач будет относиться к нему с большим уважением и окажет максимально квалифицированную помощь. У таких больных не развиваются осложнения диабета, в отличие от основной массы пациентов, которые ленятся нормально лечиться. Контроль диабета с помощью короткого или ультракороткого инсулина помогает быстро понизить сахар в крови до нормы и тем самым предотвратить гибель бета-клеток, которые еще остались живыми в вашей поджелудочной железе. А чем больше живых бета-клеток в организме, тем меньше проблем вызывает диабет 1 или 2 типа.

Нужны ли вам уколы инсулина перед едой?

Нужны ли вам уколы быстрого инсулина перед едой — это можно выяснить только по результатам тотального самоконтроля сахара в крови в течение как минимум 1 недели. Например, если окажется, что у вас сахар в крови нормальный все время в течение дня, кроме промежутка после ужина, — значит, нужны инъекции короткого инсулина только перед ужином. У каждого больного диабетом своя индивидуальная ситуация, и поэтому назначать стандартные схемы инсулинотерапии — это со стороны врача как минимум безответственно. Но если больной ленится проводить тотальный самоконтроль сахара в крови и записывать его результаты, то ничего другого не остается.

Конечно, вряд ли перспектива много раз делать инъекции инсулина в течение дня вызовет у вас бурный восторг. Но если соблюдать низко-углеводную диету, то может оказаться, что вам нужны уколы инсулина перед одними трапезами, а перед другими — нет. Например, у некоторых больных диабетом 2 типа получается поддерживать нормальный сахар в крови с помощью уколов короткого инсулина перед завтраком и ужином, а перед обедом им достаточно лишь приема эффективных таблеток.

эффект утренней зари

Напоминаем, что в результате эффекта утренней зари в утренние часы инсулин действует слабее, чем во всякое другое время суток. Это касается и собственного инсулина, который вырабатывает поджелудочная железа, и того инсулина, который больной диабетом получает с уколами. По этой причине, если вам вообще понадобятся инъекции быстрого инсулина перед едой, то наиболее вероятно, что они понадобятся перед завтраком. По той же причине на низко-углеводной диете для контроля диабета норма углеводов для завтрака в 2 раза ниже, чем для обеда и ужина. Читайте также “Что такое феномен утренней зари и как его контролировать”

Как определить, за сколько минут до еды колоть инсулин

Предполагается, что вы уже изучили статью “Ультракороткий инсулин Хумалог, НовоРапид и Апидра. Человеческий короткий инсулин” и понимаете, почему для уколов перед едой короткий инсулин подходит лучше, чем ультракороткий. Как точно определить, за сколько минут до приема пищи вам нужно колоть короткий инсулин? Это можно сделать, проведя эксперимент, который мы опишем ниже. Эксперимент дает достоверные результаты, только если больной диабетом начинает его выполнять, когда у него сахар близкий к нормальному. Имеется в виду, что сахар в крови оставался ниже 7,6 ммоль/л в течение как минимум 3 предыдущих часов.

Сделайте укол короткого инсулина за 45 минут до того, как вы планируете садиться кушать. Измеряйте сахар в крови глюкометром через 25, 30, 35, 40, 45 минут после укола. Как только ваш сахар упал на 0,3 ммоль/л — самое время приниматься за еду. Если это произошло уже через 25 минут — дальше можно не измерять, а побыстрее начинайте есть, чтобы не было гипогликемии. Если через 45 минут ваш сахар остается на том же уровне — отложите начало трапезы. Продолжайте измерять свой сахар через каждые 5 минут, пока не увидите, что он начал падать.

Это легкий и точный способ, чтобы определить, за сколько минут до еды вам нужно колоть короткий инсулин. Эксперимент нужно повторять, если ваша доза быстрого инсулина перед едой меняется на 50% или больше. Еще раз повторим, что он окажется недостоверным, если ваш стартовый сахар в крови был выше 7,6 ммоль/л. Отложите проведение опыта, пока не приведете свой сахар ближе к норме. До этого предполагайте, что колоть короткий инсулин нужно за 45 минут до еды.

уколы инсулина перед едой

Предположим, эксперимент показал, что вам нужно колоть короткий инсулин нужно за 40 минут до еды. Что будет, если начать принимать пищу раньше или позже? Если начать есть на 5 минут раньше или позже, то особой разницы не будет. Если вы начинаете кушать на 10 минут раньше, чем нужно, то во время еды ваш сахар поднимется, но позже, скорее всего, понизится до нормы. Это тоже не страшно, если вы допускаете ошибки редко. Но если сахар в крови повышается регулярно во время и после еды в течение нескольких лет, то появляется риск близко познакомиться с осложнениями диабета.

Если вы начинаете есть на 15 или 20 минут раньше, чем нужно, то сахар в крови может подняться весьма высоко, например, до 10,0 ммоль/л. В такой ситуации ваш организм станет частично резистентным к короткому инсулину, который вы вкололи. Это значит, что обычной дозы инсулина окажется недостаточно, чтобы снизить сахар, и без дополнительного вмешательства он будет долго оставаться высоким. Это самая рискованная ситуация в плане развития осложнений диабета.

Что будет, если после укола быстрого инсулина вы начинаете есть на 10-15 минут позже, чем нужно? В такой ситуации вы напрашиваетесь на неприятности. Потому что организму нужно сначала переварить белки, а потом превратить часть из них в глюкозу. Это медленный процесс. Даже 10-минутная задержка может привести к тому, что сахар в крови понизится слишком низко, и усвоение низко-углеводной трапезы не поможет привести его в норму. Риск гипогликемии — значительный.

Используем ультракороткий инсулин в особых ситуациях

В ресторанах, гостиницах и самолетах еду подают по их расписанию, а не по вашему. Причем обычно это происходит позже, чем обещает обслуживающий персонал или рекламные буклеты. Тех, кто не болеет диабетом, раздражает, когда нужно сидеть голодными и ждать неизвестно сколько времени. Но если вы уже сделали укол быстрого инсулина для контроля диабета, то такое ожидание не только раздражает, но и может быть опасным, потому что есть риск гипогликемии.

В таких ситуациях можно использовать не короткий инсулин, а ультракороткий. Делайте его укол, когда видите, что официант уже готовится подать первое блюдо или закуску. Если вы предполагаете, что с подачей основного блюда возникнет задержка, то разделите дозу ультракороткого инсулина на две половины. Первую половину вколите сразу, а вторую — когда увидите, что официант несет на стол основное блюдо. Сахар в крови может ненадолго подняться, но зато вы гарантированы, что избежите гипогликемии, даже если пищу будут подавать с задержкой. Если вы заказали низко-углеводные блюда и едите их медленно, то можно избежать даже временного повышения сахара.

В самолете вам вряд ли предоставят выбор блюд, разве что вы путешествуете бизнес-классом. Обычно всем авиапассажирам подают одну и ту же еду, не вкусную, перегруженную углеводами и абсолютно не подходящую для больных диабетом. Поэтому мудрый диабетик берет с собой на борт самолета запас низко-углеводных закусок. Это может быть мясная или рыбная нарезка, сыр. Берите побольше, чтобы хватило еще и поделиться с соседями, сидящими рядом :) . Если повезет, то овощной салат, который вам подадут, окажется из зеленых овощей, разрешенных для низко-углеводной диеты при диабете.

диабетическая еда в самолете

Не заказывайте и не ешьте “диабетическую” еду, которую могут предложить на борту самолета! Это всегда пища, перегруженная углеводами, возможно, еще более вредная для нас, чем обычная самолетная еда. Если авиакомпания предлагает выбор, то закажите морепродукты. Если в самолете кормежки вообще не положено — это даже лучше, потому что меньше соблазнов отступить от диеты. Лишь бы стюардессы поили пассажиров водой, а здоровую пищу из разрешенных продуктов при диабете мы и сами себе обеспечиваем.

Предупреждение. Если у вас развился диабетический гастропарез, т. е. замедленное опорожнение желудка после еды, то вообще никогда не используйте ультракороткий инсулин, а всегда только короткий. Если еда задерживается у вас в желудке, то ультракороткий инсулин всегда будет действовать быстрее, чем нужно. Также напоминаем, что ультракороткие виды инсулина более мощные, чем короткие, и поэтому их дозировка должна быть меньше. Подробно эта тема раскрыта в статье “Ультракороткий инсулин Хумалог, НовоРапид и Апидра. Человеческий короткий инсулин”.

Нужно ли питаться всегда в одно и то же время?

До изобретения коротких и ультракоротких видов инсулина больным диабетом приходилось питаться всегда в одно и то же время. Это было очень неудобно, и результаты лечения диабета всегда оказывались плохие. Теперь мы компенсируем скачки сахара после еды с помощью короткого или ультракороткого инсулина. Это дает возможность принимать пищу, когда захочется, нужно только вовремя сделать укол инсулина перед тем, как садиться кушать.

Можно пропускать прием пищи, если вы пропускаете соответствующий укол быстрого инсулина перед едой. Если вы правильно подобрали дозу продленного инсулина, который колете на ночь и/или по утрам, то когда вы пропускаете трапезу, ваш сахар в крови должен оставаться нормальным — не слишком падать и не повышаться. Как определять дозировки продленных видов инсулина, читайте в статье “Продленный инсулин Лантус и Гларгин. Средний НПХ-инсулин протафан”.

Что если диабетик забыл сделать укол инсулина перед едой?

Может случиться, что вы забудете сделать укол короткого инсулина и вспомните об этом, когда еду вот-вот подадут или вы уже начали есть. На случай такой чрезвычайной ситуации желательно иметь при себе ультракороткий инсулин, причем именно Хумалог, который является самым быстрым из них. Если вы уже начали есть или до начала трапезы остается не более 15 минут — сделайте укол Хумалога. Помните, что он в 2,5 раза сильнее, чем обычный короткий инсулин. Поэтому доза Хумалога должна составлять 0,4 вашей обычной дозы короткого инсулина.

Как рассчитывать дозы короткого инсулина перед едой

Для больных диабетом 1 типа, поджелудочная железа которых совсем не вырабатывает инсулин, 1 ЕД короткого инсулина (не ультракороткого!!!) понизит сахар в крови примерно на 2,2 ммоль/л при весе человека 64 кг. У этого же пациента 1 грамм углеводов повысит сахар в крови ориентировочно на 0,28 ммоль/л. Получается, что 1 ЕД короткого инсулина покрывает примерно 8 граммов углеводов. Также известно, что 1 ЕД короткого инсулина покрывает примерно 57 граммов пищевого белка. В мясе, рыбе, птице, яйцах и твердом сыре содержание белка составляет 20-25%. Все это ориентировочные цифры, от которых мы будем отталкиваться, чтобы рассчитать стартовую дозу короткого инсулина перед едой, а потом корректировать ее методом проб и ошибок.

Цифры, приведенные выше, относятся к больным диабетом 1 типа, у которых поджелудочная железа совсем не вырабатывает инсулин и которые не страдают инсулинорезистентностью. Если у вас ожирение, вы беременны или подросток в период бурного роста, то потребность в инсулине будет выше. С другой стороны, если бета-клетки вашей поджелудочной железы все еще вырабатывают какое-то количество инсулина, то для вас подходящие дозировки инсулина в уколах могут оказаться намного ниже.

Расчет дозы инсулина

Также в расчет дозы короткого инсулина перед едой вносит путаницу феномен утренней зари. Из-за его действия укол инсулина перед завтраком будет ориентировочно на 20% менее эффективным, чем такой же укол быстрого инсулина перед обедом или ужином. Точный % отклонения каждому больному диабетом следует установить для себя индивидуально путем экспериментов, а потом соответственно повысить дозы инсулина перед завтраком. Прочитайте также, что такое феномен утренней зари и как его контролировать.

Больше всего дозировки быстрого инсулина перед едой зависят от того, какую пищу вы едите и в каком количестве. Фиксируйте, сколько и каких продуктов вы съедаете, с точностью до грамма. В этом очень помогают кухонные весы. Когда такие данные накопятся, то можно будет анализировать их и уточнять дозировки инсулина. Конечная цель — поддерживать сахар в крови после еды идеально нормальным, так же, как и до еды. Подробнее читайте в статье “Цели лечения диабета. Какой сахар в крови нужно поддерживать”.

Ни врач, ни сам больной диабетом не смогут со старта определить идеально подходящие дозировки короткого или ультракороткого инсулина перед приемами пищи. Чтобы максимально снизить риск гипогликемии, мы на старте сознательно занижаем дозировки, а потом постепенно их увеличиваем. При этом непрерывно проводится тотальный самоконтроль сахара в крови, и его результаты анализируются, чтобы подобрать самые подходящие дозы короткого или ультракороткого инсулина перед едой. В любом случае, нужно соблюдать низко-углеводную диету и колоть малые дозы инсулина, которые ей соответствуют.

доза инсулина перед едой - это сумма пищевого болюса и коррекционного болюса

Напомним, что доза быстрого инсулина перед едой — это сумма пищевого болюса и коррекционного болюса. Пищевой болюс — это количество инсулина, нужное, чтобы покрыть пищу, которую планируется съесть. Если диабетик соблюдает “сбалансированную” диету, то учитываются только углеводы. Если вы используете низко-углеводную диету для эффективного контроля диабета, то учитываются углеводы, а также белки. Коррекционный болюс — это количество инсулина, нужное, чтобы понизить до нормы сахар в крови у пациента, если на момент укола он оказался повышенным.

Теперь давайте на практических примерах разберем, как происходят расчеты и коррекция дозы инсулина быстрого действия перед едой. Дальше во всех примерах предполагается, что больной диабетом будет колоть себе перед приемами пищи короткий, а не ультракороткий инсулин. Ультракороткие аналоги инсулина — намного сильнее, чем короткий человеческий инсулин. Доза Хумалога должна быть равна примерно 0,4 дозы короткого инсулина, а дозы НовоРапида или Актрапида — примерно ⅔ дозы короткого инсулина.

Пример 1. Диабет 1 типа или запущенный диабет 2 типа

Пациент — больной диабетом 1 типа, который переключается на наш режим со стандартных неэффективных методов лечения диабета. Он переходит на низко-углеводную диету и планирует совмещать инъекции продленного инсулина утром и на ночь с уколами короткого инсулина перед каждым приемом пищи. Такой метод называется базис-болюсная инсулинотерапия. Базис — это уколы продленного инсулина для обеспечения стабильной фоновой концентрации в крови, а болюсы — это инъекции быстрого инсулина перед едой. До этого пациент соблюдал “сбалансированную” диету и колол себе дважды в день фиксированные дозы среднего НПХ-инсулина. Он на собственной шкуре убедился, что это прямой путь в могилу, а ему еще пожить хочется.

Многие больные диабетом 2 типа с большим “стажем”, прежде чем начать выполнять наши рекомендации, успевают практически полностью погубить бета-клетки своей поджелудочной железы. Это значит, что они перестают вырабатывать собственный инсулин. Фактически у них диабет 2 типа переходит в диабет 1 типа. Пример, который описан ниже, подходит и для таких случаев.

диабет 2 типа - эффективное лечение

Предположим, больной собирается каждый день съедать следующее количество углеводов и белков:

  • Завтрак — 6 граммов углеводов и 86 граммов белков;
  • Обед — 12 граммов углеводов и 128 граммов белков;
  • Ужин — 12 граммов углеводов и 171 грамм белков;

Примечания. Пищевые жиры мы не учитываем, потому что они не оказывают влияния на сахар в крови. Напомним, что белковые продукты содержат 20-25% чистого белка. Чтобы получить вес белковых продуктов, которые наш герой собирается съедать, нужно количество белка умножить на 4 или 5. Что-что, а голодать на низко-углеводной диете для контроля диабета вам не придется.

При расчете стартовых доз быстрого инсулина перед приемами пищи мы больше всего хотим обезопасить диабетика от гипогликемии. Поэтому сейчас мы игнорируем эффект утренней зари, а также инсулинорезистентность (пониженную чувствительность клеток к инсулину), которая возможна из-за того, что у пациента ожирение. Напомним, что доза быстрого инсулина перед едой — это сумма пищевого болюса и коррекционного болюса. Пищевой болюс — это количество инсулина, нужное, чтобы покрыть пищу, которую планируется съесть. Коррекционный болюс — это количество инсулина, нужное, чтобы понизить до нормы сахар в крови у пациента, если на момент укола он оказался повышенным.

Сначала рассчитываем пищевой болюс в стартовых дозах короткого инсулина перед едой. Для этого используем следующие “усредненные” данные. 1 ЕД короткого инсулина покрывает примерно 8 граммов углеводов. Также 1 ЕД короткого инсулина покрывает примерно 57 граммов пищевого белка.

Пищевой болюс для завтрака:

  • 6 граммов углеводов / 8 граммов углеводов = ¾ ЕД инсулина;
  • 86 граммов белка / 57 граммов белка = 1,5 ЕД инсулина.

ИТОГО ¾ ЕД инсулина + 1,5 ЕД инсулина = 2,25 ЕД инсулина.

Пищевой болюс для обеда:

  • 12 граммов углеводов / 8 граммов углеводов = 1,5 ЕД инсулина;
  • 128 граммов белка / 57 граммов белка = 2,25 ЕД инсулина.

ИТОГО 1,5 ЕД инсулина + 2,25 ЕД инсулина = 3,75 ЕД инсулина.

Пищевой болюс для ужина:

  • 12 граммов углеводов / 8 граммов углеводов = 1,5 ЕД инсулина;
  • 171 грамм белка / 57 граммов белка = 3 ЕД инсулина.

ИТОГО 1,5 ЕД инсулина + 3 ЕД инсулина = 4,5 ЕД инсулина.

Если ваша поджелудочная железа продолжает вырабатывать какое-то количество собственного инсулина, то дозы, приведенные выше, нужно будет понизить. Сохранились ли в живых бета-клетки поджелудочной железы, можно узнать с помощью анализа крови на С-пептид. Опытный врач и без анализа может сделать обоснованное предположение насчет этого.

Наверняка стартовые дозы короткого инсулина для каких-то приемов пищи окажутся слишком маленькими, а для каких-то — великоваты. Чтобы узнать, как подействовал инсулин, нужно измерять сахар в крови через 5 часов после еды. Если измерять раньше, то результат будет еще не точным, потому что инсулин продолжает действовать, а трапеза еще переваривается. Мы сознательно занизили стартовые пищевые болюсы в дозировках инсулина. Поэтому вряд ли ваш сахар после какого-то из приемов пищи понизится до уровня гипогликемии. Но тем не менее, это не исключено. Особенно это вероятно, если у вас развился диабетический гастропарез, т. е. замедленное опорожнение желудка после еды. С другой стороны, если у вас есть ожирение и из-за этого инсулинорезистентность, то дозы быстрого инсулина перед приемами пищи потребуются намного больше.

Итак, в первый день уколов короткого или ультракороткого инсулина перед едой мы измеряем свой сахар ровно через 5 часов после каждого приема пищи. На следующий день — корректируем дозировки инсулина по результатам этих измерений. Предположим, у нашего героя результаты оказались следующие:

  • через 5 часов после завтрака — сахар повысился на 3,9 ммоль/л;
  • через 5 часов после обеда — сахар понизился на 1,1 ммоль/л;
  • через 5 часов после ужина — сахар повысился на 1,4 ммоль/л.

Напомним, что доза инсулина перед едой считается правильной, если через 5 часов после трапезы сахар отклонится от того, что был до еды, не более чем на 0,6 ммоль/л в любую сторону. Очевидно, что со стартовыми дозами мы промахнулись, но этого и следовало ожидать. Ярко проявляется действие феномена утренней зари, который понижает эффективность укола быстрого инсулина перед завтраком, по сравнению с уколами перед обедом и ужином.

Теперь настало время рассчитывать коррекционные болюсы. Напомним, что у больного диабетом 1 типа, поджелудочная железа которого совсем не вырабатывает инсулин, 1 ЕД короткого инсулина понизит сахар в крови ориентировочно на 2,2 ммоль/л, если человек весит человека 64 кг. Чем больше масса тела, тем слабее действует инсулин. Чем меньше масса тела, тем сильнее 1 ЕД инсулина понижает сахар. Чтобы получить ориентировочное значение для вашего веса, нужно составить пропорцию. Например, для человека, весящего 80 кг, получится 2,2 ммоль/л 64 кг / 80 кг = 1,76 ммоль/л. Для ребенка, весящего 32 кг, получился 2,2 ммоль/л 64 кг / 32 кг = 4,4 ммоль/л.

Расчет дозы инсулина

Больной диабетом 1 типа, о котором идет речь в этом учебном примере, весит 64 кг. Предполагаем, что 1 ЕД короткого инсулина понижает у него сахар в крови примерно на 2,2 ммоль/л. Как мы знаем, после завтрака и ужина сахар у него подскочил, а после обеда — понизился. Соответственно, нужно повысить дозы инсулина перед завтраком и ужином, а также слегка понизить перед обедом. Для этого мы делим величину изменения сахара на 2,2 ммоль/л и полученный результат округляем до 0,25 ЕД инсулина в большую или меньшую сторону

Прием пищи Как изменился сахар в крови Как изменяется доза инсулина
Завтрак +3,9 ммоль/л + 1,75 ЕД
Обед -1,1 ммоль/л - 0,5 ЕД
Ужин +1,4 ммоль/л +0,75 ЕД

Теперь мы корректируем стартовую дозу короткого инсулина перед едой по результатам первого дня.

Прием пищи Начальная доза инсулина Изменение Новая доза инсулина
Завтрак 2,25 ЕД +1,75 ЕД 4,0 ЕД
Обед 3,75 ЕД -0,5 ЕД 3,25 ЕД
Ужин 4,5 ЕД +0,75 ЕД 5,25 ЕД

На следующий день повторяем ту же процедуру, а потом еще, сколько понадобится. С каждым днем отклонения сахара в крови после еды будут все меньше. В конце концов, вы подберете подходящие дозировки короткого инсулина перед каждым приемом пищи. Как видно, расчеты не сложные. С помощью калькулятора любой взрослый человек с ними справится. Трудность в том, что питательная ценность порций на завтрак, обед и ужин каждый день должна оставаться одинаковой. Продукты и блюда можно и нужно менять, но количество углеводов и белков должно оставаться одинаковым каждый день. Соблюдать это правило помогают кухонные весы.

Если после какого-то приема пищи вы постоянно чувствуете, что слабо поели, то можно увеличить количество белка. Такое же повышенное количество белка нужно будет съедать и в следующие дни. При этом нельзя повышать количество углеводов! Съедайте не более 6 граммов углеводов на завтрак, 12 граммов на обед и еще столько же на ужин. Можно кушать и меньше углеводов, лишь бы не больше. После того, как изменили количество белка в какой-то из приемов пищи, нужно посмотреть, как изменится сахар в крови после еды и повторно провести процедуру расчета и коррекции дозы инсулина перед едой.

Я постарался описать пример максимально понятно. Если что-то не понятно — буду рад ответить на вопросы. Задавайте их в комментариях внизу статьи.

Пример 2. Диабет 2 типа

Предположим, у вас диабет 2 типа, не слишком запущенный случай. Вы соблюдаете низко-углеводную диету, принимаете правильные таблетки от диабета и, возможно, делаете уколы продленного инсулина на ночь. Ваш сахар в крови остается в норме, если вы пропускаете прием пищи. Но после еды он подскакивает, даже если вы принимаете максимально допустимую дозу таблеток, которые понижают сахар. Это означает, что требуются уколы короткого инсулина перед едой, чтобы не развивались осложнения диабета.

уколы инсулина перед едой при диабете 2 типа

Поджелудочная железа продолжает вырабатывать какое-то количество собственного инсулина, и этим ваша ситуация отличается от больных диабетом 1 типа. Мы не знаем, сколько у вас есть собственного инсулина, чтобы гасить скачки сахара в крови после еды, а сколько нужно добавить с уколами. Также мы не знаем точно, насколько пониженная чувствительность клеток к инсулину (инсулинорезистентность) из-за ожирения повышает вашу потребность в инсулине. Как в такой ситуации рассчитывать дозировки короткого инсулина перед едой? Ниже приводится подробный ответ на этот вопрос.

Сначала мы смотрим, насколько повышается ваш сахар в крови после завтрака, обеда и ужина, если вы не колете инсулин, а только принимаете свои обычные таблетки от диабета. Чтобы выяснить это, нужно проводить тотальный самоконтроль сахара в крови в течение 3-7 дней и записывать его результаты. Из полученных данных мы берем минимальные величины повышения сахара после приемов пищи. Подразумевается, что вы строго соблюдаете низко-углеводную диету. Также нужно каждый день съедать одинаковое количество углеводов и белка на завтрак, обед и ужин. Рассчитываем стартовые дозы инсулина перед едой на основе полученных данных. Почему не используется такой же метод для больных диабетом 1 типа? Потому что если не колоть инсулин перед приемами пищи, то у них сахар в крови после еды взлетит очень высоко. Это чревато острыми осложнениями, вплоть до диабетического кетоацидоза.

Больные диабетом 1 типа измеряют свой сахар в крови через 5 часов после еды. А вы, пока еще не колете инсулин, измеряйте его через 3 часа после еды. В это время он окажется максимальным. Величина прироста — это показатель сахара через 3 часа после еды минус показатель сахара до еды. Для каждого дня, в который проводите тотальный самоконтроль сахара в крови, вам нужно посчитать 3 значения прироста сахара — после завтрака, обеда и ужина. Для расчета стартовых доз инсулина перед едой мы берем наименьшие величины прироста сахара за все дни. Сначала мы сознательно занижаем дозировки инсулина, чтобы максимально обезопасить пациента от гипогликемии. А потом будем постепенно их повышать, если понадобится.

Предположим, по результатам тотального самоконтроля сахара в крови в течении недели у больного диабетом 2 типа оказалось:

  • Минимальный прирост сахара после завтрака: 5,9 ммоль/л;
  • Минимальный прирост сахара после обеда: 0,95 ммоль/л;
  • Минимальный прирост сахара после ужина: 4,7 ммоль/л;

Сначала мы осторожно предполагаем, что 1 ЕД короткого инсулина понизит сахар в крови у больного диабетом 2 типа, страдающего ожирением, на целых 5,0 ммоль/л. Это слишком много, но мы специально занижаем стартовые дозировки инсулина, чтобы обезопасить пациента от гипогликемии. Чтобы получить стартовые дозировки инсулина перед едой, разделим минимальные величины прироста сахара на эту цифру. Полученный результат округляем до 0,25 ЕД в большую или меньшую сторону.

Прием пищи Минимальный прирост сахара после еды Стартовая доза инсулина перед едой
Завтрак 5,9 ммоль/л 1,25 ЕД
Обед 0,95 ммоль/л 0,25 ЕД
Ужин 4,7 ммоль/л 1,0 ЕД

Начинаем колоть стартовые дозы короткого инсулина за 40 минут до приемов пищи. Чтобы колоть с точностью до 0,25 ЕД, вам нужно будет научиться разбавлять инсулин. На интернет-форумах больные диабетом подтверждают, что короткий и ультракороткий инсулин в разбавленном виде действует нормально. Продолжаем проводить тотальный самоконтроль сахара, чтобы выяснить, как действует терапия инсулином. Теперь, когда начали колоть инсулин, сахар в крови нужно измерять не через 3 часа, а через 5 часов после еды.

Если после какого-то из приемов пищи сахар продолжает повышаться более чем на 0,6 ммоль/л — дозу инсулина перед этим приемом пищи на следующий день можно пробовать увеличивать с шагом 0,25 ЕД, 0,5 ЕД или даже 1 ЕД. Больным диабетом 2 типа с очень сильным ожирением может понадобиться повышать дозировки инсулина перед едой с шагом 2 ЕД. Но для всех остальных это чревато тяжелой гипогликемией. Если вдруг ваш сахар после еды окажется более чем на 0,6 ммоль/л ниже, чем был до еды, — значит, дозу инсулина перед этим приемом пищи нужно понижать.

Описанную выше процедуру подгонки доз короткого инсулина перед едой нужно повторять, пока сахар в крови через 5 часов после приема пищи не будет стабильно держаться практически таким же, как до еды. С каждым днем вы будете все больше уточнять дозы инсулина. Благодаря этому, сахар после еды будет оказываться все ближе к норме. Он не должен колебаться более чем на 0,6 ммоль/л вверх или вниз. При этом предполагается, что вы соблюдаете низко-углеводную диету для контроля диабета, и каждый день вы съедаете одинаковое количество белков и углеводов на завтрак, обед и ужин.

Если в какой-то из приемов пищи вы хотите изменить количество белка, которое съедаете, то процедуру расчета и последующей коррекции дозировки инсулина перед этой трапезой нужно повторить. Напомним, что количество углеводов менять нельзя, оно должно оставаться низким, потому диета и называется низко-углеводной. Я постарался описать пример максимально понятно. Если что-то не понятно — буду рад ответить на вопросы. Задавайте их в комментариях внизу статьи.

Нормализуем повышенный сахар в крови с помощью инсулина

Как бы тщательно вы ни старались контролировать заболевание, выполняя программу лечения диабета 2 типа или программу лечения диабета 1 типа, иногда сахар в крови все равно подскакивает. К этому приводят различные причины:

  • инфекционные заболевания;
  • острые эмоциональные стрессы;
  • неточные расчеты порций пищевых углеводов и белков;
  • ошибки в дозировках инсулина.

Изучите статью “Почему на низко-углеводной диете могут продолжаться скачки сахара, и как это исправить”.

Если при диабете 2 типа бета-клетки вашей поджелудочной железы все еще продолжают вырабатывать инсулин, то повышенный сахар в крови может понизиться до нормы в течение нескольких часов сам по себе. С другой стороны, если у вас диабет 1 типа и выработка инсулина в организме упала до нуля, то понадобится внеочередной укол короткого или ультракороткого инсулина, чтобы погасить скачок сахара в крови. Также приходится сбивать повышенный сахар уколами инсулина, если у вас диабет 2 типа и высокая инсулинорезистентность, т. е. чувствительность клеток к действию инсулина очень низкая.

Доза быстрого инсулина, которая нужна, чтобы привести в норму повышенный сахар в крови, называется коррекционный болюс. Она не связана с приемами пищи. Пищевой болюс — это доза инсулина перед едой, которая нужна, чтобы сахар в крови не поднимался, когда пища усваивается. Если сахар в крови подскочил и требуется ввести коррекционный болюс, то для этого предпочтительно использовать один из ультракоротких видов инсулина, потому что они действуют быстрее, чем короткий.

какой инсулин при диабете лучше подходит перед едой

В то же время, если вы соблюдаете низко-углеводную диету для контроля диабета, то в качестве пищевого болюса желательно использовать короткий инсулин, а не ультракороткий. Почему — читайте здесь. Мало кто из больных диабетом готов использовать короткий инсулин перед едой повседневно и при этом держать наготове ультракороткий инсулин для особых случаев. Если вы все же это делаете, то имейте в виду, что ультракороткие виды инсулина намного сильнее, чем короткие. Хумалог примерно в 2,5 раза сильнее, а НовоРапид и Апидра — в 1,5-2 раза сильнее.

Чтобы быть готовым использовать быстрый инсулин в качестве коррекционного болюса, когда сахар в крови подскочит, нужно знать, насколько точно 1 ЕД этого инсулина понижает ваш сахар в крови. Для этого нужно заранее провести эксперимент, который описан ниже.

Как узнать, на сколько 1 ЕД быстрого инсулина понижает ваш сахар

Чтобы точно узнать, на сколько 0,5 ЕД или 1 ЕД короткого или ультракороткого инсулина понижает ваш сахар в крови, нужно провести эксперимент. К сожалению, этот эксперимент требует в какой-то день пропустить обед. Зато его не понадобится проводить часто, достаточно одного раза, а потом можно повторять раз в несколько лет. Ниже подробно описана суть эксперимента, а также какую информацию он позволяет получить.

Дождитесь дня, когда ваш сахар в крови перед обедом подскочит как минимум на 1,1 ммоль/л выше целевых значений. Для целей этого эксперимента не подходит повышенный сахар утром натощак, потому что результаты исказит феномен утренней зари. Сахар должен оказаться повышенным через 5 часов после завтрака. Это нужно, чтобы доза быстрого инсулина перед завтраком уже успела закончить свое действие. Также убедитесь, что в этот день вы утром сделали свой обычный укол продленного инсулина, если он входит в вашу схему инсулинотерапии.

Как узнать, на сколько 1 ЕД быстрого инсулина понижает сахар

Эксперимент заключается в том, что вы пропускаете обед и укол быстрого инсулина перед обедом, который служит в качестве пищевого болюса. Вместо этого вы делаете укол быстрого инсулина, который служит коррекционным болюсом, и смотрите, насколько он понизит ваш сахар в крови. Важно вколоть более-менее правильную предполагаемую дозу короткого инсулина для понижения сахара, чтобы не случилось гипогликемии. В этом нам поможет таблица, которая приводится ниже.

Насколько 1 ЕД быстрого инсулина ориентировочно понизит сахар в крови, в зависимости от суточной дозировки продленного инсулина

Общая дневная доза продленного инсулина или среднего НПХ-инсулина Насколько может понижать сахар 1 ЕД НовоРапида или Апидры Насколько может понижать сахар 0,25 ЕД Хумалога Насколько может понижать сахар 1 ЕД короткого инсулина
2 ЕД 17,8 ммоль/л 5,6 ммоль/л 8,9 ммоль/л
3 ЕД 13,3 ммоль/л 4,1 ммоль/л 6,7 ммоль/л
4 ЕД 8,9 ммоль/л 2,8 ммоль/л 4,5 ммоль/л
5 ЕД 7,1 ммоль/л 2,3 ммоль/л 3,6 ммоль/л
6 ЕД 5,9 ммоль/л 1,9 ммоль/л 3 ммоль/л
7 ЕД 5,0 ммоль/л 1,6 ммоль/л 2,5 ммоль/л
8 ЕД 4,4 ммоль/л 1,4 ммоль/л 2,2 ммоль/л
10 ЕД 3,6 ммоль/л 1,1 ммоль/л 1,8 ммоль/л
13 ЕД 2,7 ммоль/л 0,9 ммоль/л 1,4 ммоль/л
16 ЕД 2,2 ммоль/л 0,8 ммоль/л 1,1 ммоль/л
20 ЕД 1,7 ммоль/л 0,5 ммоль/л 0,9 ммоль/л
25 ЕД 1,4 ммоль/л 0,5 ммоль/л 0,9 ммоль/л

Примечания к таблице:

  • Все приведенные значения — ориентировочные, предназначены только для первого “экспериментального” укола быстрого инсулина. Точные цифры для своего повседневного использования узнайте сами, путем проведения опыта.
  • Не колите в первый раз слишком много быстрого инсулина, чтобы избежать риска гипогликемии.
  • Хумалог — очень мощный инсулин. Наверняка его придется колоть в разбавленном виде. В любом случае, научитесь разбавлять инсулин.

Предполагается, что вы соблюдаете низко-углеводную диету и колете умеренные дозы продленного инсулина. Имеется в виду — вы используете продленный инсулин лишь для того, чтобы поддерживать в норме свой сахар натощак. Еще раз призываем больных диабетом не пытаться с помощью продленного инсулина имитировать действие быстрых видов инсулина по нормализации сахара в крови после еды. Прочитайте статью “Продленный инсулин Лантус и Гларгин. Средний НПХ-инсулин протафан” и выполняйте рекомендации, которые в ней изложены.

Разберем практический пример. Предположим, вы колете в день в общей сложности 9 ЕД продленного инсулина, а в качестве быстрого инсулина используете НовоРапид. В таблице у нас есть данные для дозировок продленного инсулина 8 ЕД и 10 ЕД, а для 9 ЕД нет. В таком случае, найдем среднее и будем использовать его в качестве стартового предположения. Посчитаем (4,4 ммоль/л + 3,6 ммоль/л)/2 = 4,0 ммоль/л. Ваш сахар в крови перед обедом оказался 9,7 ммоль/л, а целевой уровень — 5,0 ммоль/л. Получается, что сахар превышает норму на 9,7 ммоль/л — 5,0 ммоль/л = 4,7 ммоль/л. Сколько ЕД НовоРапида нужно уколоть, чтобы понизить сахар до нормы? Чтобы узнать это, посчитаем 4,7 ммоль/л / 4,0 ммоль/л = 1,25 ЕД инсулина.

Итак, делаем укол 1,25 ЕД НовоРапида, пропускаем обед и соответственно укол пищевого болюса перед обедом. Измеряем сахар в крови через 2, 3, 4, 5 и 6 часов после укола коррекционного болюса. Нас интересует измерение, которое покажет самый низкий результат. Оно дает нам информацию:

  • на сколько ммоль/л на самом деле понижает НовоРапид ваш сахар в крови;
  • сколько времени продолжает действовать укол.

Для большинства больных диабетом действие инъекции ультракороткого инсулина полностью прекращается в течение следующих 6 часов. Если у вас самый низкий сахар оказался через 4 или 5 часов — значит, на вас индивидуально этот инсулин действует по-своему.

Предположим, по результатам измерений оказалось, что ваш сахар в крови через 5 часов после инъекции НовоРапида 1,25 ЕД упал с 9,7 ммоль/л до 4,5 ммоль/л, и через 6 часов он еще ниже не стал. Таким образом, мы узнали, что 1,25 ЕД НовоРапида понизили ваш сахар на 5,2 ммоль/л. Значит, 1 ЕД этого инсулина понижает ваш сахар на 5,2 ммоль/л / 1,25 = 4,16 ммоль/л. Это важное индивидуальное значение, которое сможете дальше использовать, когда вам понадобится рассчитать дозу инсулина, чтобы сбить повышенный сахар в крови.

Если в процессе проведения эксперимента сахар в крови в какой-то момент оказывается более чем на 0,6 ммоль/л ниже целевого уровня — немедленно съешьте чуть-чуть углеводов, чтобы не было гипогликемии. Как купировать гипогликемию. В качестве углеводов лучше всего подходят таблетки глюкозы, в крайнем случае, сахар кубиками, чтобы можно было точно посчитать дозу углеводов в граммах.

Как правильно гасить повышенный сахар уколами инсулина

Итак, вы провели эксперимент и точно установили, насколько 1 ЕД короткого или ультракороткого инсулина понижает ваш сахар в крови. Теперь вы можете использовать этот инсулин в качестве коррекционного болюса, т. е. чтобы гасить сахар в крови до нормы, если он подскочил. В течение нескольких часов после укола правильной дозы быстрого инсулина ваш сахар, скорее всего, придет в норму. Если вы соблюдаете низко-углеводную диету, а также правильно рассчитали свои дозы продленного инсулина и быстрого инсулина перед приемами пищи, то сахар никогда не должен оказываться более чем на 3-4 ммоль/л выше целевых значений. Такое может происходить только при чрезвычайных ситуациях — инфекционное заболевание, приступ обжорства или диабетический гастропарез.

Если вы соблюдаете низко-углеводную диету при диабете, то сахар никогда не должен оказываться более чем на 3-4 ммоль/л выше целевых значений

Запрещается делать укол инсулина, чтобы сбить повышенный сахар в крови, если предыдущая доза короткого или ультракороткого инсулина, которую ввели перед едой, еще не закончила свою работу. Потому что если две дозы быстрого инсулина действуют одновременно, то сахар может упасть слишком низко, и случится приступ гипогликемии. Подождите как минимум 5 часов с момента предыдущего укола быстрого инсулина, и только потом вводите коррекционный болюс. На самом деле, действие быстрых видов инсулина продолжается 6-8 часов, но в последние часы это “остаточный эффект”, и поэтому достаточно подождать 5-6 часов.

Ожидать 6 часов между всеми уколами короткого или ультракороткого инсулина было бы очень неудобно. Если вы кушаете 3 раза в день, то пришлось бы бодрствовать по 18 часов, а на сон оставалось бы не более 6 часов. Практика показывает, что достаточно интервалов в 5 часов. После этого можно колоть следующую дозу быстрого инсулина, потому что предыдущая уже оказывает незначительное действие на сахар в крови.

Однако, если вы спите ночью по 9 часов и более, то ваши 3 дневных приема пищи имеют интервалы менее 5 часов. Таким людям можно вводить коррекционный болюс только утром перед завтраком. Еще вариант — завести будильник, чтобы проснуться ночью через 6-7 часов после ужина, проверить свой сахар, в случае необходимости сделать коррекционный укол инсулина, а потом спать дальше. Также в этот момент удобно вводить вторую половину вечерней дозы продленного инсулина, если вы ее разделяете для контроля феномена утренней зари, как рекомендуется здесь.

Используем ультракороткий инсулин, чтобы приводить сахар в норму

Напоминаем, что если вы выполняете программу лечения диабета 2 типа или программу лечения диабета 1 типа и соблюдаете низко-углеводную диету, то перед едой лучше колоть короткий, а не ультракороткий инсулин. Прочитайте статью “Ультракороткий инсулин Хумалог, НовоРапид и Апидра. Человеческий короткий инсулин”. Рекомендуется использовать ультракороткий инсулин только для особых случаев. Один из таких случаев — вы обнаружили, что сахар в крови повысился, и нужно его побыстрее привести в норму.

Оказывается, ультракороткие виды инсулина намного мощнее, чем короткие. Можно предположить, что 1 ЕД Хумалога будет понижать ваш сахар в крови в 2,5 раза сильнее, чем 1 ЕД короткого инсулина, а 1 ЕД НовоРапида или Апидры — в 2 раза сильнее. Соответственно, эквивалентные по мощности дозы этих видов инсулина будут намного ниже. При использовании Хумалога доза снижается на 60%, при использовании НовоРапида или Апидры — в 2 раза. Если вы вколете такую же дозу ультракороткого инсулина, какую обычно колете короткого, то это чревато тяжелой гипогликемией.

ультракороткие аналоги инсулина намного мощнее, чем короткий человеческий инсулин

Разберем практические примеры, как правильно гасить повышенный сахар уколами быстрого инсулина. Предположим, целевой сахар в крови для больного диабетом — 5,0 ммоль/л. Он проснулся утром и обнаружил, что сахар натощак 6,1 ммоль/л, т. е. превышает норму на 1,1 ммоль/л. Небольшое превышение, но если его не скорректировать, то после завтрака оно может еще вырасти. Диабетик знает, что 1 ЕД НовоРапида понижает его сахар на 2,2 ммоль/л. Ему будет правильно сразу ввести 0,5 ЕД НовоРапида, а за 40-45 минут до завтрака сделать еще и обычный укол короткого инсулина перед едой.

Другая пациентка перед ужином обнаружила, что ее сахар в крови превысил норму на 3,3 ммоль/л. Она знает, что 1 ЕД Хумалога понижает ее сахар на 4,4 ммоль/л. Ей нужно ввести себе 0,75 ЕД Хумалога, а также свою обычную дозу короткого инсулина перед ужином. Через 5 часов после введения коррекционного болюса проверьте свой сахар в крови глюкометром, чтобы узнать его результат.

Что делать, если инсулин не снижает сахар

Иногда случается, что уколы короткого или ультракороткого инсулина не понижают сахар в крови, как обычно, а действуют хуже или совсем не действуют. Давайте разберем несколько причин, которые могут приводить к этому.

Инсулин помутнел — выбросьте его

Прежде всего, посмотрите флакон или картридж с инсулином на свет, чтобы убедится, что он не помутнел. Можете сравнить его со свежим нераспечатанным таким же инсулином, чтобы убедиться наверняка. Любой инсулин, кроме среднего НПХ-инсулина (протафан), должен быть кристально чистым и прозрачным, как вода. Даже если он хоть немного помутнел — значит, частично утратил свою способность понижать сахар в крови. Не используйте такой инсулин, выбросьте его и замените на свежий.

Точно так же нельзя использовать инсулин, если он случайно был заморожен, подвергся воздействию высоких температур или пролежал вне холодильника дольше 3-х месяцев. Особенно плохо температура выше 37 градусов Цельсия действует на Левемир и Лантус. Короткие или ультракороткие виды инсулина к ней более стойкие, но их тоже нужно хранить очень тщательно. Правила хранения инсулина, чтобы он не испортился, вы можете прочитать здесь.

Как гасить повышенный сахар утром натощак

Если сахар в крови утром натощак оказался повышенный, то снизить его до нормы может оказаться особенно сложно. Эта проблема называется феномен утренней зари. У одних больных диабетом она сильно понижает чувствительность к инсулину, у других — меньше. Вы можете обнаружить, что в утренние часы быстрый инсулин понижает сахар в крови менее эффективно, чем днем или вечером. Значит, его дозу для коррекционного болюса по утрам нужно увеличивать на 20%, 33% или даже больше. Обсудите это со своим врачом. Точный % можно установить только методом проб и ошибок. В остальное время суток инсулин должен работать, как обычно.

Если у вас часто возникает проблема повышенного сахара в крови утром натощак, изучите “Что такое феномен утренней зари и как его контролировать“. Выполняйте рекомендации, которые там изложены.

Сахар в крови поднялся выше 11 ммоль/л

Если сахар в крови поднимается выше 11 ммоль/л, то у больного диабетом может дополнительно снизиться чувствительность клеток к действию инсулина. В результате, уколы инсулина станут действовать хуже, чем обычно. Этот эффект особенно ярко проявляется, если сахар поднимается до 13 ммоль/л и выше. У людей, которые тщательно выполняют программу лечения диабета 1 типа или программу лечения диабета 2 типа, такой высокий сахар в крови случается крайне редко.

как колоть инсулин, если сахар в крови поднялся выше 11 ммоль/л

Если с вами все же случилась такая неприятность, то сначала введите быстрый инсулин в качестве коррекционного болюса, как вы делаете обычно. Рассчитайте его дозу по методике, которая описана выше в статье. Предполагается, что вы уже заранее точно выяснили, на сколько 1 ЕД быстрого инсулина понижает ваш сахар. Подождите 5 часов, потом измерьте свой сахар глюкометром и повторите процедуру. С первого раза сахар вряд ли понизится до нормы, а вот со второго раза — скорее всего, да. После этого ищите причину, почему ваш сахар подскочил так высоко. Если вы лечите свой диабет по рекомендациям нашего сайта, то этого вообще не должно случаться. Каждый такой случай нужно тщательно расследовать.

Инфекция в организме

Скрытое или явное инфекционное заболевание — это очень частая причина того, что уколы инсулина действуют хуже, чем обычно. Изучите раздел “Инфекционные заболевания” в статье “Почему на низко-углеводной диете могут продолжаться скачки сахара, и как это исправить”.

Выводы

Прочитав статью, вы узнали, как рассчитывать дозы короткого и ультракороткого инсулина для уколов перед едой, а также чтобы привести в норму сахар в крови, если он повысился. В тексте приводятся подробные примеры расчета дозировок быстрого инсулина. Правила для больных диабетом типа 1 и диабетом типа 2 разные, поэтому и примеры разные. Мы постарались сделать примеры настолько понятными, насколько это вообще возможно. Если что-то не понятно — задавайте вопросы в комментариях, и мы быстро ответим на них.

insulin_bystriy_prodlenniy

Если вы разберетесь, как рассчитывать дозировки короткого и ультракороткого инсулина для уколов в разных ситуациях, то сможете поддерживать свой сахар идеально нормальным, как у здоровых людей. Прочитайте статью “Цели лечения диабета 1 и 2 типа. Какого сахара в крови нужно достигнуть”. В то же время, даже самое совершенное знание методов лечения диабета уколами инсулина не отменяет необходимости соблюдать низко-углеводную диету.

Ультракороткий и короткий инсулин предназначены для одних целей, а продленные виды инсулина — для других. Не пытайтесь заменять продленный инсулин быстрым и наоборот. Прочитайте статью “Продленный инсулин Лантус и Гларгин. Средний НПХ-инсулин протафан” и выполняйте рекомендации, которые в ней изложены. Вообще для достижения хороших результатов нужно изучить все материалы в блоке “Инсулин в лечении диабета 1 и 2 типа”.

Источник: http://diabet-med.com/raschet-dozy-insulina/